OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że niniejsza mapa <do celów projektowych> opracowana została w wyniku prac geodezyjnych przeprowadzonych przez <NAZWA WYKONAWCY PRAC GEODEZYJNYCH>
i zgłoszonych Staroście Pilskiemu pod identyfikatorem <WGK.6640.1……>. Kierownikiem prac geodezyjnych był <JAN KOWALSKI> posiadający uprawnienia zawodowe nr <XXX>. 
Wyniki prac geodezyjnych uzyskały pozytywny wynik weryfikacji potwierdzony protokołem nr <P.3019….> z dnia <2020-08-11>.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.